domingo, 22 de setembro de 2013

Transplante renal (HLA , PAINEL e demais critérios)

Olá, amigos!                                    

Agora vou falar-lhes um pouco sobre os principais critérios exigidos para o sucesso de um transplante renal.


                                                           fonte: o.canbler


O primeiro critério para seleção do doador é ter o mesmo tipo sanguíneo do receptor (A, B, AB ou O). Neste critério, não se leva em conta o fator do RH (negativo ou positivo).

O segundo critério é a condição de saúde do receptor, uma vez que nem todos os pacientes que são renal crônico ou fazem diálise estão aptos para receber um órgão transplantado. Dentro deste critério, caso o doador seja vivo, este também terá que ter uma ótima condição de saúde, visando a sua própria proteção e não a do receptor. Entre as principais doenças que inviabilizam a pessoa ser uma doadora, temos a diabetes, a hipertensão e a obesidade. Claro que nada há de se falar sobre essas doenças no doador com morte encefálica, uma vez que essas não prejudicam o receptor. 

O terceiro critério é o HLA (Human Leukocyte Antigen, em inglês, ou Antígenos Leucocitários Humanos, em português), que é o complexo principal de histocompatibilidade humano (MHC) situado no braço do cromossomo 6. Este complexo de HLA é um grupo de genes, que determina a compatibilidade entre duas pessoas. Isto é, quando duas pessoas compartilham os mesmos HLA, diz-se que são imunologicamente compatíveis.

Existem três grupos de HLA, que são: HLA-A, HLA-B e HLA-DR. Em cada um desses grupos existem muitas proteínas específicas e diferentes. Por exemplo, existem 59 diferentes proteínas HLA-A; 118, HLA-B e 124, HLA-DR.

Os filhos herdam uma combinação de 3 grupos de HLA A,B, DR do pai e outra combinação de 3 grupos da mãe. Cada 3 grupos recebe o nome de Haplotipo. De modo que, cada filho recebe dois haplotipos (ou 6 grupos), um da mãe e outro do pai. Assim, dois irmãos poderão ter 3 tipos de combinação, o que resultá na chance de compatibilidade de 25% de ter os 2 haplotipos iguais do teu irmão; ou, 25%, de não ter qualquer haplotipo compatível com o teu irmão, ou, por fim, 50%, de ter pelo menos 1 haplotipo compatível. Sem sombra de dúvida, a maior chance de compatibilidade entre doador vivo e receptor são os irmãos.

O quarto critério é o crossmatch, que é um teste que determina se o receptor tem anticorpos contra o potencial doador. Anticorpo é uma proteína, presente no soro, que pode lesar as células do doador atacando o HLA. Assim, para fazer este teste, mistura-se uma pequena quantidade de soro do receptor com uma pequena quantidade de glóbulos brancos do provável doador. Se o paciente tiver anticorpos contra o HLA do doador, as células do doador serão lesadas (morrem) e este crossmatch é chamado de positivo. Um crossmatch positivo representa uma forte contra-indicação ao transplante, pois significa que o receptor tem condições para atacar as células do doador, e poderá, da mesma maneira, atacar o rim transplantado. Portanto, quando te chamarem para receber um órgão de pessoa morta, este teste será feito no hospital e você terá que torcer para que o resultado seja negativo. 
  
O quinto critério é a percentagem de anticorpos reativos (PRA=Panel Reactive Antibody, em inglês, ou PAINEL, em português). Esta representa a quantidade de anticorpos contra HLA presente no soro do paciente. Os indivíduos podem ser sensibilizados aos antígenos leucocitários humanos (HLA – Human Leukocyte Antigens) durante a gravidez ou por transfusões sanguíneas ou, ainda, por um prévio transplante de órgão. Os anticorpos resultantes podem possuir alta reatividade cruzada ou serem de especificidade limitada. A existência de anticorpos anti-HLA pré-formados é uma contraindicação para transplantes de órgãos, os quais expressam o antígeno específico a estes determinados anticorpos ou antígenos de grupos de reatividade cruzada. Em São Paulo, temos que coletar sangue trimestralmente para atualizar o soro do paciente e obter o percentual de seu PRA ou PAINEL. Por fim, o resultado do PRA ou PAINEL nos fornece dois tipos de informação: 1) a quantidade de anticorpos presentes no soro, e, 2) a especificidade desses anticorpos. Uma alternativa para diminuir o PAINEL é a DESSENSIBILIZAÇÃO, que consiste em retirar os anticorpos do plasma e receber uma medicação (a imunoglobulina) para diminuir a produção desses anticorpos. O paciente então passa por algumas sessões de PLASMAFERESE, em que uma máquina retira o seu sangue e o devolve apenas com as células (sem o plasma, onde estão os anticorpos) em combinação com a imunoglobulina. 


                                                             
                                                                      fonte: institutoric


No meu caso, o meu PRA ou PAINEL foi 82% no meu último exame de sangue colhido em junho de 2013, o que demonstra uma grande dificuldade para que eu receba um rim, devido ao alto percentual de anticorpos reativos ao meu HLA. A regra é 0% (PRA ou PAINEL = 0%). Esta percentagem aparece no RGCT (Registro Geral da Central de Transplantes) dos que estão inscritos na lista única de receptores de rim da Central de Transplantes do Estado onde será feito o transplante. As minhas chances de ser uma receptora de doador morto são pequenas, mas eu tenho muita fé e a certeza de que para Deus nada é impossível.   

Vamos sempre fazer a nossa parte e acreditar que Deus fará a Dele!!!

A doação é um ato de generosidade. Agora, quando se fala em doação de órgãos, esta generosidade é extrema, pois salva VIDAS. Seja um doador de órgãos!!!

Com carinho,

Helô



OBS: O meu post tirou algumas informações do site da Central de Transplantes de Pernambuco

OBS2: Visitem a minha página do Facebook chamada Blog Hemodiário (https://www.facebook.com/BlogHemodiario) e o meu perfil do Instagram com o nome de @blog_hemodiario. Até lá!

76 comentários:

  1. Heloisa, este post foi mto valioso !!!

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    1. Fiz o transplante em 31/8/2017, após 4 anos e 3 meses de hemodiálise, e estou ótima!!! Não perca a esperança!!!

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    2. Heloísa, então vc era sensibilizada e mesmo com painel alto tramsplantou com doador cadáver? Qual hospital? Essas informações vai ajudar muito

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    3. Olá, Taynara!
      O meu PAINEL sempre foi alto (em torno de 90%).
      O meu nefrologista é o Dr. Medina, vinculado ao Hospital do Rim, em São Paulo, e foi lá que fiz o tx de cadáver em 31/8/2017.
      O Hospital do Rim faz por volta de 1000 transplantes por ano, sendo que a maioria faz através do SUS.
      Faz quase 7 meses que fiz o tx e estou ótima, mas claro que temos que estar sempre atentos pela baixa imunidade.
      Abraço

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    4. Oi. Fiz transplante em 14/01/2003, quando tinha 16 anos, após um ano de hemodiálise. Estou muito bem e considero um sucesso em minha vida! Muito grata a Deus! Meu pai doou e também está otimo! Um abraço.

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  2. Vai tudo dar certo pra vc. Continue se cuidando e deste blog que tem se tornado uma valiosa fonte de informação. E não deixe de relatar tuas experiencias.

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  3. Ola, a minha irmã è minha doara, mas o meu painel é de 95% , sendo crossmatch positivo, mas em novembro tenho consulta marcada no Albert Einstein em SP, para poder fazer DESSENSIBILIZAÇÃO, é um tratamento feito com imunosupressores para diminuir o painel! Se tudo der certo farei, pois a prioridade é para quem tem doador vivo e dificuldade na Hd. Por favor, divulgue esse tratamento no seu blog, pois muitos pacientes aida desconhecem esse metodo que é de extrema impotancia! Entre no site do Albert Einstein que tem todas informações!
    Abraço!

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    1. O meu PAINEL em 2017 era 92%.
      Fiz o transplante em 31/8/2017, após 4 anos e 3 meses de hemodiálise, e estou ótima!!! Não perca a esperança!!!

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    2. Heloisa, vi seu post e foi de grande valia p mim pq não entendi esse site de transplante, Mas com o seu blog deu uma clariada rs. Só quero entender que no meu caso tenho HLA 2,33
      B 57,42
      DR 7,13 esses valores são ruim?
      Já estou 6 anos nesse tratamento.

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    3. Bom dia, Anderson!
      Os valores do HLA são identificadores do teu organismo e servem de referência para verificar a tua compatibilidade com o doador, que deverá ter valores de HLA próximos ao teu. De modo que não existe bom ou ruim.
      A espera na fila é relativa, porque o mais importante é a compatibilidade entre doador e receptor e você estar apto para receber um órgão.
      Abraço, Helô

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  4. Ótimo texto!!! Explicou super bem!
    Complementando sobre a DESSENSIBILIZAÇÃO, ela é realizada com imunossupressores e ainda a PLASMAFÉRESE(utiliza-se uma máquina parecida com a de hemodiálise).

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    1. Obrigada!
      Você pode nos explicar melhor sobre a Dessensibilização: procedimento, quando fazer, riscos e tudo mais.
      Se preferir, pode me enviar um texto no meu e-mail (Heloisa.junqueira@terra.com.br) que eu publico no meu blog. Que tal???

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    2. Ola heloisa , eu ja fiz o tratamento e o tx renal , foi um sucesso! Vou te enviar um e-mail sobre o procedimento.bjs

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    3. Será que vc poderia me contar melhor sobre a dessensibilização, estou com PAINEL 98%. meu email é vivianypupin@yahoo.com.br. abraço Viviane

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    4. Olá, Vivian!
      Infelizmente, eu não tenho mais a acrescentar sobre a dessensibilização, pois o que eu sei foi o que eu postei. Peça orientação para a nefrologista da tua clínica. Abraço, Helô

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    5. O meu PAINEL era 92% em 2017. O meu médico só aconselhava fazer a dessensibilização se fosse para receber um órgão de doador vivo, assim o tempo deste procedimento seria curto e programado. Eu não fiz a dessensibilização, mas fiz transplante em 31/8/2017, após 4 anos e 3 meses de hemodiálise, e estou ótima!!! Não perca a esperança!!!

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    6. Obrigada meu esposo tem pinep de 99 vove ach que ele consegue

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  5. Sou transplantado a 1 ano e 6 meses, como meu painel era muito baixo fiquei so um mes na Fila.

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  6. Olá, meu pai faz dialise desde março/2015. Ele entrou no cadastro em nov/2015. Tudo ainda eh muito novo e tenho algumas duvidas...hj resolvi acessar a SNT, pela primeira vez, para consultar a situação. Como não entendi o que significa painel, pesquisei e cai nesse post altamente explicativo. O painel do dele esta 0%. Isso é bom ou ruim ?

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  7. Olá, Marcão!
    Isto é ótimo!!! Ele deve fazer transplante rapidinho. Quanto menor o Painel mais chance de aparecer um doador compatível.
    Um Feliz 2016!!!
    Com carinho, Helô

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  8. Parabéns pelo blog Helô! Meu marido acabou de entrar na lista de espera por um rim e seu Painel é 0%, estamos muito esperançosos!

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  9. Obrigada!
    Boa sorte para o teu pai!
    Com caringo,
    Helô

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  10. Olá Heloisa, poderia me indicar aqui em São Paulo Capital o laboratório particular mais indicado para realizar os exames HLA e o crossmatch.
    Obrigado.

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    1. Olá, Mario Sérgio!
      Eu não sei qual é o laboratório mais indicado. Mas sei que o Delboni faz e custa 842 reais, o crossmatch, e 213 reais, o HLA B27, que é o mais indicado para transplante.
      Abraço, Helô

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  11. Bom dia, gostaria de saber se alguém fez a dessensibilização e como foi?

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  12. Gostaria de entender mais sobre painel alto e sobre dessensibilização, quem já fez pode relatar como foi o procedimento e se deu certo? Muito obrigado!!!

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  13. Bom dia! Perdoa mais eu não entendi direito essa história de painel HLA na verdade mais ou menos, queria saber se possível acima de qual número fica mais difícil o transplante? Agradeço se poder me esclarecer. Eu já fui transplantada em 2001 perdi em 2006 mais não posso reclamar o tempo que fiquei transplantada fiquei muito bem. Tive glomeronefrite. Agora faço diálise e estou bem na medida do possível. Aguardo um segundo transplante com muita fé pois assim terei mais liberdade e qualidade de vida p poder cuidar dos meus 3 filhos Vitória de 11 anos que tive qdo estava transplantada em 2005 e os gêmeos de 9 anos que soube dá gravidez qdo já sabia que estava perdendo os rins transplantado eles são um milagre de Deus e um grande esforço e capacidade dos médicos. Aguardo um retorno grata

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  14. Olá, Wal!
    O normal é o PAINEL ser 0%. Porém, algumas pessoas são sensibilizavas e apresentam um PAINEL alto e aumenta a chance de rejeição. Por isso, o critério é mais rígido para determinar a compatibilidade de um rim para realizar um transplante e as chances de um transplante são menores.
    Eu estou com um PAINEL de 92%, o que é muito alto e minha chance de transplante bem menor que de quem tem PAINEL menores.
    "O quinto critério é a percentagem de anticorpos reativos (PRA=Panel Reactive Antibody, em inglês, ou PAINEL, em português). Esta representa a quantidade de anticorpos contra HLA presente no soro do paciente. Os indivíduos podem ser sensibilizados aos antígenos leucocitários humanos (HLA – Human Leukocyte Antigens) durante a gravidez ou por transfusões sanguíneas ou, ainda, por um prévio transplante de órgão. Os anticorpos resultantes podem possuir alta reatividade cruzada ou serem de especificidade limitada. A existência de anticorpos anti-HLA pré-formados é uma contraindicação para transplantes de órgãos, os quais expressam o antígeno específico a estes determinados anticorpos ou antígenos de grupos de reatividade cruzada."

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    1. O HLA de cada pessoa é específico e está demonstrado no final do nosso Registro Geral da Central de Transplantes (RGCT). É por ele que os técnicos se orientam para determinar a compatibilidade. O doador tem que ter um HLA mais próximo possível do nosso, além de alguns outros critérios.
      Essas foram as explicações que recebi.
      Espero ter te ajudado!
      Abraço, Helô

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  15. ola bom dia minha esposa faz hd eu gostaria de saber mais sobre o transplante para quem tem painel alto o dela esta 98% como funciona se possivel manda no meu email leandrocarlos792@gmail.com desde ja eu agradeco muito obrigado bom dia .

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    1. Olá, Leandro!
      Acho melhor você perguntar para o nefrologista da clínica dela, porque não sou médica, apenas uma doente renal crônica que compartilha o que aprende.
      Abraço, Heloisa

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  16. Olá ! Eu fiz a dessensibilização em março de 2015 , minha irmã foi minha doadora! Existem dois motivos para fazer a plasmaferese , quando o paciente tem painel alto (acima de 94%) e ou quando o doador tem HLA incompatível , no meu caso foram os dois motivos! A máquina bem parecida com a hamodialise , é feito a retirada do plasma ,parte líquida do sangue , onde está concentrada os anticorpos, e repondo com medicamento! Esse procedimento foi feito no hospital , acompanhando para que meu painel baixasse, e que anulasse o HLA negativo com minha irmã! Precisei de 9 sessões (3 semanas) até realizar meu transplante! Fiz no Eisntein - Sp e foi um grande sucesso!

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    1. Que ótimo!!!
      O meu médico só recomenda esta técnica quando há um doador vivo.
      Abraço, Helô

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    2. Olá Helo, o mais indicado que se faça com doador vivo, mas no Hospital Samaritano-SP , faz com doador cadáver , mas o paciente precisa ficar internado até aparecer um rim compativel, pode durar meses.

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    3. Oi, vc que fez dessensibilizaçao...tem como entrarmos em contato. Eh urgente

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    4. Olá, Deise!
      Eu não fiz dessensibilização, apenas escrevi este post para compartilhar o que aprendi.
      Pelas informações recebidas, há a nefrologista Dra. Maria Cristina Ribeiro de Castro que é especialista no assunto e trabalha no hospital Samaritano em São Paulo.
      Abraço, Helô

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    5. Obrigada Helo, entramos em contato com a secretária dessa medica e provavelmente iremos ver o que se pode fazer.

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    6. Gostaria de saber quem fez pelo Einstein pra ter noção de quanto gastou e se da pra fazer a dessensibilização la e o transplante em outro lugar, não temos ideia de quanto ficaria e queriamos essa noção.

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  17. Olá
    Gostaria de saber se tem algum problema se o painel der alto depois do transplante ..seria uma rejeição... Obbg...ange..

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  18. Bom dia , o painel sobe após o transplante se fizer transfusão de sangue , pois a taxa de HLA que importa na hora da doação , mas se estiver fazendo bom acompanhamento e tomando medicações corretamente não corre o risco de rejeição

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  19. Olá, quem fez a dessensibilização poderia por favor me dar uma ideia de valores? Uma amiga esta com painel de 96% e dificuldades para realizar a diálise. Precisamos saber sobre isso com certa urgencia.

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  20. Oi Helô!! naosabia nada sobre o painel.... esse tratamento para baixar o painel pode ser feito pelo sus? Ele é demorado? Qual o tempo??

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    1. Oi, Viviane!
      Eu não sei responder essas perguntas, mas, com certeza, o nefrologista da tua clinica saberá.
      Boa sorte! Bjs, Helô

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    2. Alguém pode me me ajudar , gostaria d saber como me trato d tal d paibpa

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    3. Alguém pode me me ajudar , gostaria d saber como me trato d tal d painel meu zap 981706605

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  21. Oi Helo!! Não sabia nada sobre painel.... qual a duração desse tratamento para baixar o painel.. ele pode ser feito pelo sus?

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  22. Bom dia Helo...sabe me responder em porcentagem a possibilidade de minha mãe ser doadora?...ainda estamos na segunda etapa, fazendo vários exames, mas o de compatibilidade é só daqui 30 dias

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  23. Bom dia, Aline!
    Não sei esta resposta.
    Mas, se Deus quiser, vai dar tudo certo!
    Abraço

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  24. Estou tomando imunoglobolina 24 hs, painel de 70%

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  25. minha filha e renal...descobrio na gestacao,,,que nao vingou ...e agora esta c painel 96...esse painel tem chance de baixar?ou precisamos da plasmaferese?

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    1. Olá, Mirian!
      Sinto muito que a gestação não vingou.
      Essas respostas deverão ser dadas pelo nefrologista dela, porque não sou médica.
      O que posso te dizer é que o meu PAINEL sempre foi alto (por volta de 90%)
      Abraço

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  26. Oi Heloisa você sabe me dizer quanto fica para fazer exames de compatibilidade meu esposo tem que fazer e não sabemos quanto vamos gastar para esses procedimentos. Obrigada Suélen

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  27. Oi Heloisa você sabe me dizer quanto fica para fazer exames de compatibilidade meu esposo tem que fazer e não sabemos quanto vamos gastar para esses procedimentos. Obrigada Suélen

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  28. Oi bom dia.. painel em 42% é considerado alto?

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  29. Olá! O meu painel é 99,9% . E meu médico disse que não adianta eu fazer dessensibilização porq no caso dos meus anticorpos eles não saíram e voltariam daqui seis meses. Estou bem triste! Mas ele disse que está esperando um rim 100% compativel para eu transplantar.

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    1. Olá, Inaimara. Na minha clínica de hemodiálise, alguns pacientes faziam a dessensibilização direto até fazere o transplante. O meu médico também não recomenda fazer a dessensibilização para aguardar um transplante, a não ser que tenha um doador vivo. Eu aguardei 4 anos e 3 meses na fila, com PAINEL sempre em torno de 90%, recebi um rim de doador falecido compatível e completei, em 31/8/2018, 1 ano como transplantada. Boa sorte! Abraço, Helô

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  30. Olá! Tenho somente 5% dos meus rins funcionando, estou assintomática, desse modo estou adiando o máximo a hemodiálise com autorização dos médicos. Tenho uma doador vivo, porém o meu painel alto. Meu painel estava em 77% e ontem foi atualizado no sistema com 56%. Alguém já teve o painel alto e diminuiu?

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  31. Há mais ou menos vinte três anos descobrimos que minha mãe possuía um problema renal que precisaria ser transplantada ...Em 2017 não teve mais como adiar a temida hemodiálise. .Meu pai e minha mãe se mudaram para o sul do país onde é referência para transplante...Há poucos dias recebemos a notícia de que minha mãe devido às duas gestações possuía um painel de 81%.Já não sei mais o que fazer .

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    1. Boa tarde.
      O painel alto torna mais difícil encontrar um doador compatível e mais fácil a rejeição. Mas não precisa ter medo, uma vez que os médicos estão muito preparados para esses casos. Eu tenho um painel em torno de 90%, fiz 4 anos e 3 meses de hemodiálise e fiz transplante em 31/8/2017. Estou ótima e aproveitando cada dia. Confie! Abraço, Helô

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  32. Eu sou candidata a doacao a minha prima. Nao to conseguindo interpretar o crossmatch. O dela dá negativo e o meu positivo. Isso quer dizer q ela pode receber de mim, mas eu nao posso receber dela? É Isso?

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    1. Olá, Luciana! Não sei te responder. Quando fui receber o rim de doador falecido, eu fui informada que o crossmatch tinha dado positivo. Melhor perguntar ao nefrologista dela. De qualquer forma, parabéns pela tua generosa atitude. Que Deus te abençoe! Abraço

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  33. O meu painel esta em 57% , fui chamada para um transplante não deu certo porque o painel está alterado .Será que um medicamento para abaixar.

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    1. Boa tarde!
      Eu nunca ouvi dizer que alguém deixou de fazer um transplante por estar alto o PAINEL. Com certeza, o motivo não foi este.
      Não tem remédio para abaixar o PAINEL e ele não é um obstáculo para um transplante, mas apenas um “alerta” para a exigência da compatibilidade entre os doadores. Abraço, Heloisa

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  34. se o painel hla der 0% posso fazer o transplante?

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    1. Painel 0 é o padrão e o melhor para receber um órgão transplantado. Mas outros critérios são avaliados para ser feito um transplante e não apenas o Painel.

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  35. Parabéns Helô pela matéria, você falou que seu painel é 82,não perca as esperanças , minha esposa o dela é 97, depois de dois anos conseguimos em Joinville,que referência nacional ,aqui já saíram vários painéis altos, espero que consiga

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    1. Boa noite! Eu fiz transplante em agosto de 2017 no Hospital do Rim em SP, que faz cerca de 1000 transplantes renais por ano e é uma referência mundial. Eu nunca perdi a esperança e estou ótima. Na matéria, eu quis esclarecer o que é necessário para um transplante renal e motivar quem tem PAINEL alto, uma vez que o normal é PAINEL zero.
      Fico feliz pela tua esposa. Abraço

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  36. Oi Helô eu estou com meu ultimo acesso meu painel 100% não sei mais o que fazer estou na prioridade e tem 6 meses na lista ,diz médico do hospital do rim que com esse painel vai ser muito difícil ,agora tô fazendo exame para estar fazendo tratamento no HC mais só dezembro que eu começo estou com muito medo não sei o que vai acontecer com esse meu acesso abraço

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    1. Bom dia! Você está em boas mãos tanto no hospital do rim como no HC e agora tem que ter calma e confiar em Deus. A esperança, a fé e a oração cabem a você nesse momento. Não se desespere. Reze e confie em Deus. Que Deus te proteja e abençoe. Com carinho, Helô

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  37. boa noite, me chamo suzi e eu quero falar um pouco do meu esposo, o nome dele È richard ele ja foi transplatado de rins ha uns 6 anos e no ano passado em julho ele perdeu o rins transplatado por causa da H1N1 e agora ele voltou a fazer hemodialize ja tem 1 ano e alguns meses.ja tentamos correr atras de transplante novamente mais nenhum medico nao quis pegar o caso dele por causa do painel dele que ta muito alto,teve ate um medico que nao vou citar o nome que iludiu,prometeu em ajudar mais o medico so enganou e sumiu.ele ta escrito na fila do SUS mais nao temos muitas esperanca.Por favor nos ajude a indicar um medico que pegue paciente de painel alto e que ja tem um transplante.Serei muito grata.

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    1. Boa noite, Suzi.
      O importante é ele estar na fila de transplante. Isto quer dizer que ele está apto para receber um rim.
      Em relação te indicar um médico, eu não tenho quem indicar. Normalmente, o médico que o inscreveu na lista de transplante através de um hospital determinado é o responsável.
      A chance do transplante existe para quem tem um painel alto, mas é menor do que tem o painel zerado.
      Eu tinha o painel por volta de 90% e recebi um rim de doador falecido após 4 anos e 3 mese de hemodiálise.
      Boa sorte! Abraço, Helõ

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  38. Boa tarde meu painel está em 0% ,agora está em 2% quais as chances de eu ser transplantado? Pelo valor do painel de 2% ?

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  39. Boa tarde. O normal é o painel zero. Como eu disse no post, há alguns critérios para você receber um órgão. Quanto menor o painel, a chance de receber um órgão é maior e mais rápida.

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