História da hemodiálise

Olá, amigos!

Hoje vou falar-lhes um pouco sobre a história da hemodiálise no mundo e no Brasil.

                     História da hemodiálise no mundo (fonte: adrnp)

A história da hemodiálise pode considerar-se ter começado quando, em 1830, um físico inglês chamado Thomas Graham (1805-1869) verificou que separando dois líquidos com substâncias dissolvidas numa membrana celulósica estabelecia uma  troca entre elas.

A esta experiência ou fenômeno, o físico chamou-lhe "Diálise" e às membranas com estas características "semi-permeáveis".

Passados oitenta anos, este princípio físico é aplicado à experiência animal.

Em 1913, na América, John J. Abel idealizou e utilizou nos cães sem rins, o primeiro "rim artificial".
Tinha a composição de uma série de tubos de celulose mergulhados em soro fisiológico que era por onde circulava o sangue dos cães.

É obvio que surgiram problemas técnicos que desmotivaram esta experiência:

1. Fragilidade das membranas que provocavam rupturas frequentes;
2. Não existia a heparina e aconteciam acidentes, como a coagulação do sangue consecutivamente;
3. Matérias mais grossas e as possibilidades de esterilização provocavam sistemáticas infecções.

Mesmo assim, John J. Abel descreveu sua experiência com um método em que o sangue retirado de um cachorro era submetido a uma sessão de diálise extracorpórea e, no final do procedimento, retornava à sua circulação, sem qualquer prejuízo ao animal. Foi utilizado um aparelho constituído por oito tubos de material similar ao empregado na fabricação de salsichas, no interior dos quais circulava o sangue anticoagulado com hirudina (extraída de sanguessugas), banhados por uma solução de troca dentro de um cilindro de vidro, os autores comprovaram a eficácia do método na remoção de solutos. Logo perceberam a necessidade de aparelhos com maior superfície de troca, que pudessem ser viáveis para tratar seres humanos. No entanto, com a eclosão da Primeira Guerra Mundial, suas pesquisas foram interrompidas. (fonte: renalclass)

                                          cachorro submetido à diálise com sucesso 

Em 1917, na 1ª. Guerra Mundial, a terrível visão de doentes em uremia pela Insuficiência Renal Aguda levou que o Alemão Georg Haas viesse a mudar o protótipo do "Rim Artificial" do seu colega John Abel. Aumentou a área das membranas, conseguindo assim esterilizar os componentes todos do circuito extracorporal com etanol.

Finalmente, em 1926, aventurou-se a utilizar a diálise pela primeira vez no ser humano, quando apareceu um caso de uremia.

Esta primeira experiência no ser humano consistiu em retirar ½ litro de sangue do doente (o volume necessário para preencher o circuito) e fazê-lo circular pelos tubos durante meia hora, banhados com o soro, e reinfundindo-o novamente no paciente. Claro está que não foi obtido qualquer resultado positivo. Este passo foi permitir que Georg Haas repetisse em 1928 o método e começou por fazê-lo pela primeira vez com a heparina, o qual foi feito com 9 passagens e não com uma, como anteriormente tinha sido feito.

Durante certo período foram feitas tentativas, como por exemplo intestinos de galinha, para se encontrar materiais mais adequados.

Em meados de 1936, quando se iniciou a comercialização do celofane, houve uma melhoria da diálise. Foi neste mesmo ano que foi possível aplicar a diálise ao ser humano com alguma segurança.

Durante a segunda guerra mundial (1940), o holandês Willem J. Kolff (14/2/1911 - 11/2/2009) (considerado por alguns o pai da Hemodiálise) fez um "Rim Artificial" que consistia num tubo de 40 metros de celofane enrolado num cilindro que rodeava um tanque que continha uma solução. O sangue do doente circulava dentro do tubo e a cada rotação do cilindro mergulhava no tanque.

                                             Prof. Kolff (ao centro) manuseando um dos primeiros
                                                                        modelos de máquina de hemodiálise

                                        Primeira máquina de Diálise - 1943: Cilindro rotativo de Kolff


Por meados do ano de 1943, Prof. Kolff utilizou pela primeira vez este "Rim Artificial" num paciente com Insuficiência Renal Aguda. Este método de Diálise foi igual ao que fez inicialmente Georg Haas; 0,5 L. de sangue do doente que circulava no dito "Rim Artificial" e de seguida era reinfundido novamente.

O Rim do Prof. Kolff tinha uma inovação: o sistema de propulsão do sangue no circuito (com adaptação de uma bomba de água de um automóvel), permitiu que, pela primeira vez, fosse utilizada num doente a diálise contínua. Puncionava-se uma artéria e uma veia, e o sangue circulava continuamente.

O maior problema era que de cada vez que se fazia este tratamento era necessário uma nova artéria e nova veia. O doente que fez esta experiência viria a falecer no 26º dia após este tratamento.

O ano de 1945 foi o que marcou a sobrevivência do primeiro paciente do "rim artificial" do Prof. Kolff, com uma insuficiência renal aguda, conseguindo alcançar a durabilidade de uma sessão de hemodiálise de 11 horas e recuperando posteriormente a sua função renal. Nesta altura já em todo o Mundo mais ou menos cerca de 20 doentes tinham feito tentativas de diálise.

Prof. Kolff escreveu: "... em casos de insuficiência Renal crônica (irreversível) não há indicação para tratamento pelo rim artificial.".

Nos meados dos anos 50, a hemodiálise ainda era considerada experimental e fazia-se em meia dúzia de hospitais, com resultados duvidosos.

Muitos problemas iniciais subsistiam:

1. O celofane verificou-se ser mais resistente do que o celulose, que era frágil; praticamente nada se conhecia das suas características dialíticas;

2. A heparina não se podia utilizar à vontade;

3. Recentemente o plástico tinha sido introduzido; certas estruturas eram de borracha, metal ou vidro e certas peças eram utilizadas várias vezes, pois não havia a industrialização e a esterilização era deficiente;

4. As estruturas dos dialisadores implicavam volumes grandes para os preencher, que por seu lado obrigava antes de iniciar os tratamentos de enchê-los com sangue de doadores, pois daí acarretavam todos os riscos;

5. Também conhecia-se pouco sobre o que era uma Diálise eficaz e mesmo sobre os principais problemas que diziam respeito à Insuficiência Renal Crônica;

6. O acesso vascular ainda não era permanente.

Foi só em 1960 que Scribner e Quinton descreveram um dos marcos históricos, senão o maior (na altura) no tratamento da Insuficiência Renal Crônica pela hemodiálise: o "SHUNT" artério-venoso externo permanente, que consistia na implantação de duas cânulas de Teflon colocadas numa artéria e numa veia, continuadas por dois tubos Silastic que se ligavam entre si por uma conexão. O Shunt era colocado utilizando artérias periféricas que podiam ser dos membros superiores e inferiores. Este tipo de acesso podia ser temporário ou definitivo.

A partir de então, foi possível fazer os tratamentos múltiplas vezes e também foi possível fazer uma avaliação regular aos mecanismos íntimos da hemodiálise, como também tecnológicos em relação aos dialisadores.

O SHUNT tinha também as suas deficiências, como infecções e coagulações.

Foi só em 1960 que começou o primeiro doente com Insuficiência Renal Crônica a ser tratado em Hemodiálise regular, uma e duas vezes por semana.

Entre 1960 e 1965, desenvolveram-se os dialisadores "COIL" (tubo celofane enrolado em espiral) e do tipo KILL (Placas de Celofane paralelas).

Por volta de 1965, o celofane foi substituído por outro derivado celulósico - o cuprofano - com melhores características de resistência e com capacidade para dialisar as substâncias tóxicas.

Nos finais do ano de 1965, havia na Europa apenas 150 doentes com Insuficiência Renal Crônica (não esquecer que aqui não são referidos os milhares que morreram por falta de tratamento e outros pelo desconhecimento médico à data); os referidos eram aqueles que contabilizados eram já tratados pela hemodiálise regular.

Em 1966, outro grande passo foi dado, CININO e BRESCIA criaram cirurgicamente a fístula artério-venosa interna (FAV), que consiste numa pequena comunicação, inferior a 0,5 cm, direta, entre uma veia e uma artéria. Deste modo, uma quantidade razoável de sangue arterial é desviada para a circulação venosa dessa região. Só existia uma diferença em relação ao Shunt, enquanto esta podia ser usado de imediato, a fístula de Cinino e Brescia precisavam "amadurecer" e só deveriam ser utilizadas uma semana, ou melhor ainda, três a quatro semanas após a sua confecção. 

                                                

     

A partir de então, o desenvolvimento dos conhecimentos e a evolução tecnológica tem sofrido um espantoso desenvolvimento, como a descoberta do Cateter e outros até aos dias de hoje.

                                 

                            História da hemodiálise no Brasil  (Fonte: sonesp)

Desde 1949, ano em que Tito Ribeiro de Almeida, no Hospital das Clínicas de São Paulo, utilizou pela primeira vez no Brasil o “rim artificial” para tratar uma paciente de 27 anos de idade portadora de insuficiência renal, a nefrologia nunca mais foi a mesma. Ao longo das últimas seis décadas, o tratamento dialítico apresentou uma expansão notável no Brasil. O número de pacientes tratados passou de 500, em 1976, para 9 mil, em 1986, cresceu para 32 mil, em 1996, chegando aos 95 mil, em 2008, e a 100 mil, em 2014.

OS 60 ANOS DA HEMODIÁLISE NO BRASIL
(artigo escrito por João Egídio Romão Júnior é professor livre-docente de Nefrologia – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Chefe da Unidade de Diálise do Hospital das Clínicas FMUSP e da Clínica de Nefrologia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.)

Foi há 60 anos! Mais precisamente em 19 de maio de 1949 que o Dr. Tito Ribeiro de Almeida, no Hospital das Clínicas de São Paulo, utilizou pela primeira vez no Brasil o “rim artificial” para tratar uma paciente de 27 anos de idade portadora de insuficiência renal. Usou seu aparelho, construí- do de maneira artesanal, apenas quatro anos após William Kolff realizar seus ensaios pioneiros na Holanda. O rim artificial foi criado por Kolff, na Holanda, por volta de 1944, e era do tipo de tambor rotatório; pouco depois, o canadense Murray desenvolveu um rim em que a membrana ficava parada e o líquido de diálise era agitado. Segundo as palavras do Dr. Tito, esta “foi a primeira literatura sobre o assunto que chegou as minhas mãos e da qual eu copiei e procurei fazer o rim artificial, porque sempre mexi com rim, gostava de rim. Tinha mania de rim”. A descrição de seu aparelho foi feita de maneira bem simples pelo Dr. Tito: “Meu rim era feito com cerca de 30 metros de tubo fino de celofane, enrolado feito serpentina em uma tela de aço inoxidável cilíndrica. Esta tela ficava fixa e mergulhada no líquido dialisador, um líquido o mais fisiológico possível que se podia ter na época. Este líquido tinha sua temperatura mantida por meio de uma resistência. Um motorzinho elétrico movia uma hélice agitadora que mantinha o líquido em movimento e proporcionava condições para manter a uniformidade de difusão através da membrana dialisadora”. E ele prosseguiu: “Esta tela era feita artesanalmente em uma estamparia que trabalhava com aço inoxidável. A gente ia até lá para orientá-los na confecção da tela e na colocação de ganchinhos que seguravam o tubo de celofane enrolado”. Como membrana, “nós usávamos um tubo de celofane estreito e longo. O mesmo que era utilizado na fabricação de salsichas!”. Finalmente, informava que “tudo era feito artesanalmente. Os sais eram pesados e diluídos na água na hora de se fazer a hemodiálise. No tanque, cabiam 40 litros de líquido de diálise, e este tinha que ser trocado a cada duas horas”. Ainda em 1949, foram realizadas diversas sessões de hemodiálise em pacientes com insuficiência renal crônica, tendo como indicação do tratamento dialítico a presença de coma. “Só dialisávamos pacientes que estavam em coma urêmico.” Todos estes doentes faleceram após algumas horas ou dias de tratamento. Em 1º de dezembro de 1949, uma mulher de 47 anos foi a primeira paciente que sobreviveu à hemodiálise. Era um caso de insuficiência renal aguda devido à intoxicação por bicloreto de mercúrio. Submetida a três sessões de hemodiálise, saiu do coma após a terceira hora de tratamento (“nesta diálise inicial, a ureia subiu de 228 para 252mg/dl!”) e teve alta curada. De 1949 a 1954, foram tratados cerca de cem pacientes, quase todos portadores de insuficiência renal aguda (somente os dois primeiros casos foram pacientes crônicos). 

A IMPLANTAÇÃO DA HEMODIÁLISE NO BRASIL

Após esta fase pioneira, já se constata a presença de diversos Serviços de Doenças Renais no país e a natural incorporação tecnológica. Em 1956, são introduzidos os rins artificiais Kolff-Brigham, importados dos Estados Unidos (“tanque de aço”), os primeiros no Rio de Janeiro - Hospital Pedro Ernesto em 04/01/1956 e Hospital dos Servidores do Estado em 05/03/1956 - e em São Paulo - Hospital das Clínicas em 01/11/1956. Em 1968, começaram a ser comercializados no Brasil os rins artificiais Travenol RSP. Até esta época, somente pacientes portadores de insuficiência renal aguda podiam usufruir da terapêutica dialítica. Somente em meados dos anos 1960 é que a hemodiálise passou a ser utilizada para o tratamento de substituição renal de portadores de insuficiência renal crônica (IRC). No Brasil, os trabalhos iniciais foram realizados no Paraná pelo Prof. Adyr Mulinari após treinamento em Seattle-EUA com o Prof. Scribner, pioneiro do shunt arteriovenoso. Segue-se o uso de diálise peritoneal e hemodiálise para tratar portadores de IRC em São Paulo (Prof. Emil Sabbaga, em 1962) e no Rio de Janeiro (Prof. Francisco Santino Filho, em 1963). Posteriormente, são descritas experiências em outros Estados brasileiros. Estes centros localizavam-se principalmente em hospitais universitários e em raros núcleos privados do país. Estava implantada a hemodiálise como modalidade de tratamento de portadores de IRC no Brasil. (JERJ)

As informações abaixo foram obtidas no site da renalclass:

O primeiro rim artificial do modelo Kolff-Brigham a desembarcar no Brasil foi utilizado no Hospital Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, em 1955. No entanto, a primeira sessão de hemodiálise no Brasil foi realizada em maio de 1949 pelo Dr. Tito Ribeiro de Almeida (1913-1998), em São Paulo.

Após tomar conhecimento da técnica utilizada pelo Dr. Murray, no Canadá, que também desenvolvera um rim artificial. O Dr. Tito, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), desenvolveu um modelo semelhante, no qual o cilindro contendo os tubos de celofane era estacionário e colocado em posição vertical, enquanto a solução de troca era agitada (ao contrário do modelo de Kolff).

O desenvolvimento de técnicas para a confecção de acessos vasculares permanentes teve um papel determinante para que fosse iniciada uma nova era no tratamento dos pacientes com insuficiência renal crônica. Até então, somente os pacientes com chances de recuperação da função renal eram submetidos à diálise, através de sucessivas dissecções arteriais.

De 1949 a 1954, foram tratados cerca de cem pacientes. O rim artificial produzido no Brasil foi utilizado até 1954, quando um rim artificial modelo Kolff-Brigham foi importado pelo Hospital das Clínicas da FMUSP, em 1957.

Em 1972, a empresa multinacional norte-americana Baxter, iniciou suas atividades comerciais no Brasil, no setor de equipamentos de hemodiálise, favorecendo a difusão do tratamento no país.

A CONSOLIDAÇÃO DA HEMODIÁLISE NO BRASIL (Fonte: sonesp)

A terapêutica hemodialítica da insuficiência renal crônica de longa duração foi implantada no país no início dos anos 1970 e passou a se consolidar após 1976, quando os serviços prestados passaram a ser reembolsados pelo governo federal (antigo INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social). Nesse período, a diálise cresceu, integrando-se, assim, ao padrão de prestação de serviços à população previdenciária. Com a criação do Serviço Único de Saúde (SUS), por meio da Constituição Brasileira de 1988, o acesso foi democratizado. Nos anos que se seguiram ao credenciamento dos primeiros centros de diálise, a atividade apresentou uma expansão notável no Brasil, não só no número de pacientes tratados (que passou de 500 em 1976, para 9 mil em 1986, 32 mil em 1996, chegando a 95 mil pacientes em 2008, e 100 mil, em 2014), como também na extensão da oportunidade de acesso a estes tratamentos em todos os Estados brasileiros, chegando a números expressivos, como mais de 650 unidades de diálise. Tais números colocam o programa brasileiro entre os três maiores do mundo, sendo, certamente, o maior programa mundial público de diálise. Ao lado destes números, diversos indicadores mostram a excelência dos serviços e a qualidade do tratamento proporcionado. (JERJ)

Algumas máquinas de diálise utilizadas desde 1943:

                                                                                                           

                                        Primeira máquina de Diálise - 1943: Cilindro rotativo de Kolff

                                                                Máquina de Diálise de Kolff-Brigham: 1948


                                             
                                                                             Máquina de Diálise de cilindro rotativo

                                                                   Rim artificial de Guarino e Guarino: 1952

                                                          Modelo A deMilton-Roy - primeira máquina usada 
                                                                        para hemodiálise noturna em casa: 1964

      

                                                      Rins artificiais capilares (filtros de diálise de fibra oca): 1964 - 1967



                                                     
                                                                          Rim artificial

                                                               

                                                          Ciclador de Diálise Peritoneal de DraKe-Willock: 1970

                                                                  Máquina de Diálise de Cordis Dow Seratron: 1979

                                                                  Máquina de Diálise Cobe Century 2 Rx: 1980

                                                                  Sistema extra-corpóreo de paciente único

Máquinas de hemodiálise antigas usadas no Brasil

                                                                 Máquina de hemodiálise da Fresenius - 2013
                                                                       Primeira máquina que fiz hemodiálise

                                                                

                                                           Máquina de hemodiálise 4008S da Fresenius - 2014 
                                                                     Segunda máquina que fiz hemodiálise

                                               

                                      Máquina de Hemodiálise de hemodiafiltração de alto volume da Fresenius - 2015
                                                              Terceira e atual máquina que faço hemodiálise 


Concluindo, foi só em 1960 que começou o primeiro doente com Insuficiência Renal Crônica (IRC) a ser tratado em Hemodiálise regular, uma e duas vezes por semana.  Em 1966, outro grande passo foi dado, CININO e BRESCIA criaram cirurgicamente a fístula artério-venosa interna (FAV). No Brasil, a terapêutica hemodialítica da insuficiência renal crônica de longa duração foi implantada no país no início dos anos 1970 e passou a se consolidar após 1976, quando os serviços prestados passaram a ser reembolsados pelo governo federal. Então, os pacientes com IRC tratados passou de 500, em 1976; para 9 mil, em 1986; 32 mil, em 1996;  95 mil pacientes, em 2008; chegando a 100 mil, em 2014. Só 55 anos se passaram e a hemodiálise é um tratamento seguro e eficaz. As máquinas e os suprimentos para hemodiálise evoluíram muito e em um período de tempo relativamente curto, o que diminuíram, e muito, a mortalidade durante as sessões de hemodiálise e melhoraram significativamente a qualidade de vida dos pacientes em hemodiálise. Excelente!!!

Porém, o nosso SUS (Sistema Único de Saúde) não reajusta adequadamente a tabela para pagamento de cada sessão de hemodiálise há anos, o que acarreta o fechamento de clínicas e a falta de vagas para pacientes com insuficiência renal crônica. Paralelamente, o número de pacientes com IRC é crescente, especialmente pelo aumento da expectativa de vida. Com a diminuição do número de vagas, os doentes tem que serem levados a centros de hemodiálise distantes de suas residências, o que torna muito custoso, e surge então mais um grave problema de gestão da saúde pública. Temos que pedir/exigir/cobrar dos líderes que nos representam para que intercedam por nós perante o Ministério da Saúde. Este problema tem que ter uma solução rápida, uma vez que nós que temos insuficiência renal crônica (IRC) não sobrevivemos sem o auxílio da máquina de hemodiálise.

Leiam parte das declarações de João Carlos Biernat, que é nefrologista em Porto Alegre (RS) e ex-presidente da Associação Brasileira dos Centros de Diálise e Transplantes (ABCDT) no site da sonesp: "... como é incrível conseguir tocar programas de hemodiálise recebendo US$ 70 por sessão – às vezes, nem isso, - e tendo que devolver 35% ao governo na forma de leis sociais, impostos e tributos. Sobram US$ 50. Só com muita superação. Mas só superação não basta. A espoliação continuada deteriora relações, desanima e até humilha a ponto de gerar inércia, falta de reação e discernimento com relação ao que acontece. Surgem sonegação de qualidade, manutenção precária, baixos salários, não recolhimento de tributos, endividamento bancário – este, primeiro da empresa e, depois, da pessoa física do nefrologista-sócio. Essa é a adaptação “natural” face à longa privação de recursos. Adaptação a contragosto, pois nenhum nefrologista quer conviver com isso."


A Constituição Brasileira de 1988 assegura que:

"Art. 196 - A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação."


Diante deste cenário, qualidade da hemodiálise e pagamento insuficiente, temos que lutar para que o SUS reveja os valores pagos por cada sessão de hemodiálise e assim garanta que todos tenham acesso adequado a este tratamento, que é imprescindível para a manutenção da vida.  


Com carinho,

Helô



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